Inventer des instruments d'évaluation d'intégration et d'insertion

Système Informatisé d’Evaluation des Programmes Psychosociaux

( En rapport avec le chapitre 5.3.5 du livre (Page 97) )

2) LA READAPTATION FONCTIONNELLE DE PATIENTS ADULTES PSYCHIATRISES

2.2) Essai de définition de la réadaptation psychosociale

Alors qu’en médecine physique, la réadaptation renvoie aux activités qui restaurent les habilités physiques, les choses sont plus difficiles à définir dans le champ de la maladie mentale.

L’adoption irréaliste d’un modèle d’intervention calqué sur celui de la maladie infectieuse, où le traitement est considéré comme un processus à court terme servant à restreindre ou à limiter un dérangement temporaire, ne peut conduire qu’à l’échec.

La maladie mentale est en effet une maladie à long terme où des composantes médicales et sociales sont souvent intimement liées. Le modèle médical seul, ou le modèle social seul, n’arrive pas à décrire adéquatement les incapacités psychiatriques auxquelles on reconnaît trois sortes de causes :

• une dysfonction psychiatrique (symptôme)
• un désavantage social
• les réactions personnelles à ces deux facteurs.

La réadaptation finalement peut être définie comme le processus d’identification, de prévention ou de minimisation des causes des incapacités psychiatriques avec, dans le même temps, un processus d’aide à l’individu pour développer et utiliser ses aptitudes afin d’acquérir confiance et estime de soi en expérimentant des succès dans l’exercice de ses rôles sociaux.

L’expérience du succès est l’élément clé et a des implications concrètes importantes. En particulier, il devient essentiel de ne pas utiliser des critères d’efficacité de la réadaptation qui soient trop rigides en termes d’emploi régulier à plein temps par exemple ou en terme d’« autonomie ».

Si le niveau le plus élevé qu’il est réaliste d’atteindre est une intégration permanente dans un hébergement protégé, alors, atteindre et maintenir ce niveau doit être comptabilisé comme un succès et non un échec. Le processus de réadaptation implique une amélioration des niveaux d’adaptation sociale et personnelle.

L’habileté de réadaptation consiste à démontrer comment avancer à petits pas à l’intérieur de la compétence de l’individu et cela de façon gratifiante.

Elle consiste aussi à reconnaître que la prévention d’une rechute ou d’une détérioration constitue une forme de succès si l’individu ne semble pas faire de progrès positifs.

Ainsi le concept de réadaptation qui faisait initialement référence à la réduction des séquelles d’un accident, d’un traumatisme, d’une affection, à la mise en place de stratégies de compensation des incapacités, à la restauration d’un fonctionnement normatif dans la communauté, tend à s’élargir en prenant en considération l’impact de la disqualification sociale qui frappe le patient psychiatrique, impact lui-même générateur de symptômes.

Dépassant le modèle biomédical résumé le plus souvent par le schéma linéaire : affection ? traitement ? réadaptation ? fonctionnement normatif, il intègre maintenant les conceptions multifactorielles qui prévalent actuellement.

- Strauss et Carpenter, par exemple, considèrent la schizophrénie comme la résultante de 4 processus relativement indépendants commandant chacun des interventions spécifiques :

• les symptômes positifs se réfèrent aux processus cognitifs (exemple : le délire) ;
• les symptômes négatifs se réfèrent aux processus émotionnels (exemple : le nivellement de l’affect) ;
• le fonctionnement psychosocial se réfère aux interactions entre la personne et son environnement ;
• le fonctionnement vocationnel enfin se réfère à un rôle social pivot dans nos sociétés, celui de la production.

- Liberman, pour sa part, a développé un modèle vulnérabilité – stress de la schizophrénie. Ce modèle explique l’apparition, l’évolution et le pronostic tant des symptômes que du fonctionnement social par une interaction complexe de facteurs biologiques, environnementaux et comportementaux.

La vulnérabilité psychobiologique peut engendrer des symptômes psychiques quand des évènements de la vie stressants ou des tensions ambiantes familiales ou professionnelles débordent les capacités adaptatives.

La vulnérabilité et les facteurs de stress ont leur impact diminué par la présence et l’action des facteurs de protection. Les principaux facteurs de protection sont les compétences adaptatives des individus, de leur famille, les systèmes naturels de soutiens, et les traitements assurés par les professionnels.

Dans ce contexte, les lignes de démarcations entre ce qui a toujours été considéré comme le traitement (la réduction des symptômes) et la réadaptation (la restauration de la compétence sociale) tendent à s’estomper et il devient relativement artificiel de se placer dans l’optique de l’un ou de l’autre.

Il devient tout aussi difficile d’évoquer le traitement ou la réadaptation sans faire référence au concept d’insertion sociale et de participation aux valeurs dominantes du groupe de référence.

En fait, l’accent porté actuellement sur l’interaction entre l’individu et son environnement met en lumière la nécessité de restaurer un véritable rapport dialectique entre la personne et la collectivité. Le concept de réhabilitation trouve ici sa place. Il a l’avantage de poser le problème de l’insertion du patient psychiatrique en terme d’habilitation plutôt que d’adaptation, en terme de sujet apte à intégrer, assumer et négocier son appartenance sociale plutôt qu’en terme d’objet de stratégies réductrices de symptômes ou génératrices de compétences dont la finalité risque de se réduire à mouler l’individu sur les exigences d’un système qui lui reste étranger.

La réhabilitation psychosociale est finalement la récupération d’un fonctionnement social et instrumental le plus complet possible à travers des procédés d’apprentissage et des soutiens de l’environnement.

Les buts des professionnels de la réhabilitation sont de soutenir les améliorations symptomatiques au long cours, d’établir ou de rétablir des habiletés interpersonnelles et de vie autonome, et d’aider l’individu à atteindre une qualité de vie satisfaisante.

La réhabilitation comprend deux stratégies principales :

• aider le patient à développer ou retrouver des habiletés sociales ou instrumentales ;
• modifier les soutiens de l’environnement social et physique pour compenser les déficiences et handicaps persistants.

Dans les maladies psychiatriques chroniques, certains symptômes persistants et des handicaps résiduels impliquent l’acceptation de la déficience et l’identification de buts nouveaux et réalisables. Apprendre à faire face aux symptômes, à gérer son traitement, à utiliser en cas de besoin les ressources existantes, deviennent alors des buts importants de la réhabilitation.

Notamment, lorsque les déficits excluent un emploi rémunérateur, le patient et sa famille ont besoin d’assistance pour générer des formes alternatives d’activités enrichissante et de contacts sociaux. Même si les symptômes persistants engendrent des déficiences sociales et professionnelles, la réciproque est encore vraie ; à savoir que plus la réhabilitation améliore les performances et le rôle social du patient, plus ses symptômes ont de chance d’être contrôlés.