Inventer des instruments d'évaluation d'intégration et d'insertion

Système Informatisé d’Evaluation des Programmes Psychosociaux

( En rapport avec le chapitre 5.3.5 du livre (Page 97) )

2) LA READAPTATION FONCTIONNELLE DE PATIENTS ADULTES PSYCHIATRISES

2.1) Emergence du concept de réadaptation

2.1.1) La désinstitutionnalisation

C’est dans les années ’50 que commence un peu partout en Occident le déclin de la population hébergée dans les grands hôpitaux psychiatriques.

Un certain nombre de phénomènes à cette époque contribuent à modifier la perception de la maladie mentale et donnent le coup d’envoi au mouvement de désinstitutionnalisation.

Découverte de nouveaux médicaments : ces nouveaux médicaments (Reserpine, Chloropromazine) modifient tout le système de soins dans l’après-guerre. En diminuant les symptômes reliés à certaines maladies mentales et la nécessité de la contrainte physique, ils ont permis le retour et le maintien des patients dans un milieu plus naturel et le développement de mesures de réadaptation.

Développement de la recherche épidémiologique : cette recherche a permis de dériver l’attention jusque là fixée sur la personnalité individuelle des malades mentaux en laissant percevoir l’importance des facteurs socio-économiques dans la génèse de ces maladies. Ces recherches, dans un champ jusque là dominé par le monde médical, ont indiqué la voie vers de nouvelles formes de traitement qui ont abouti à l’émergence de la psychiatrie sociale et de la santé mentale communautaire.

Notion de communauté : cette notion imprègne toute la réforme du système de santé mentale. La notion de « maladie sociale » (pauvreté, délinquance) apparaît liée à la dégradation des liens communautaires dans la société industrielle. La pensée en santé mentale s’imprime de notions similaires : le bien être émotif d’un individu dépend de son intégration dans une famille et dans des structures sociales qui peuvent lui fournir un sens de l’identité et un équilibre émotif, tout en contrebalançant les effets négatifs de l’isolement. Le concept de communauté a dès lors constitué un véhicule pour attaquer le système asilaire et ses structures bureaucratiques.

Recherches sur l’environnement institutionnel : à côté d’une critique du système par des auteurs non spécialisés se développent des recherches plus scientifiques sur les effets de l’environnement institutionnel, sur la structure et les fonctions de l’hôpital psychiatrique, sur les relations personnel-patients. Ces travaux arrivent à la même constatation : tels qu’organisés, les hôpitaux psychiatriques aggravent les problèmes qu’ils doivent solutionner. Ils constituent une cause externe de la maladie, à tout le moins de sa chronicité. Franco Basaglia, en Italie, poussera cette critique jusqu’à sa conclusion logique. Comprenant que l’institution elle-même constituait un problème par son autoritarisme, sa hiérarchie, son inflexibilité et la médicalisation d’un problème social, il entreprend en 1963 le démantèlement de l’hôpital dont il est directeur (Gorizia, 800 patients) avant de convaincre les pouvoirs politiques de la nécessité d’un vaste mouvement de réforme qui aboutira en 1978 à la promulgation d’une loi abolissant progressivement les hôpitaux psychiatriques pour les remplacer par des services dans la communauté.

Dynamiques professionnelles : les tensions entre groupes de professionnels furent à la fois résultat et source de changement dans la perception de la maladie mentale. Traditionnellement, la prise en charge des malades dans les hôpitaux psychiatriques était du ressort d’un tandem, médecin psychiatre – infirmier. Depuis 20 ans, sur cet axe médecin – infirmier se sont greffées de nouvelles professions de la santé mentale (psychologues, travailleurs sociaux, ergothérapeutes,…) pour former l’équipe multidisciplinaire qui offre aujourd’hui aux patients psychiatriques toute une gamme de compétences thérapeutiques. Le débat professionnel a fait progresser de nouvelles perceptions du problème de la maladie mentale et a contribué au développement de nouvelles politiques.

L’évaluation de l’impact du mouvement de désinstitutionnalisation reste à faire. Plusieurs phénomènes plus ou moins reliés entre eux peuvent apparaître comme des échecs ou en tous cas des dysfonctionnements par rapport aux objectifs du mouvement qui sont : humanisation des conditions de vie des personnes atteintes de troubles mentaux, réinsertion de ces personnes dans la communauté et prévention de la chronicité.

Ces principaux dysfonctionnements sont :

La concentration dans les quartiers les plus détériorés d’un grand nombre d’ex-patients des hôpitaux psychiatriques vivant dans des conditions de pauvreté, d’isolement et de désoeuvrement. Une proportion croissante de sans-abris et de clochards est constituée de personnes affectées de problèmes psychiatriques.

Le syndrome de la « porte tournante » : ce phénomène se réfère aux multiples réadmissions des mêmes patients pour des périodes de plus en plus courtes. Il est lié au problème de débordement des ressources pour soins aigus, souvent considéré comme un produit de la désinstitutionnalisation. Nulle part néanmoins, il n’est question de retourner aux formes traditionnelles de prise en charge des personnes atteintes de troubles mentaux graves.